Синдром Лайелла: причины, симптомы

Что такое синдром Лайелла?

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз (ТЭН), эпидермонекролиз) — острое, тяжелое заболевание кожи, характеризующееся обширными участками некроза (некроза) кожи, сопровождающееся системным токсическим состоянием.

Этот синдром может встречаться во всех возрастных группах. У большинства детей ТЭН развивается в виде пузырей с эритематозными пятнами и бляшками, которые в течение нескольких часов перерастают в обширные участки некроза кожи с выраженным эпидермолизом. У некоторых детей поражения начинаются с голой слизистой оболочки полости рта, за которой следуют обширные участки некроза кожи, но с промежуточными участками нормальной кожи (более подробную информацию см. на рисунках ниже).

Заболевание также сопровождается выраженной сыпью, повышенной чувствительностью кожи, эритемой, недомоганием и лихорадкой. Сыпь быстро сливается на больших участках кожи, образуя крупные дряблые волдыри. Возможно обширное поражение слизистых оболочек. Из-за обширной площади разорванных кожных покровов организм теряет большое количество жидкости с последующими нарушениями водно-электролитного баланса.

В качестве возбудителей был идентифицирован ряд лекарств, включая пиразолоны, производные гидантоина, сульфаниламиды и барбитураты. Другими факторами, упомянутыми в качестве этиологических факторов синдрома Лайелла, являются микроорганизмы, пища и другие элементы, обладающие антигенной активностью.

Ежегодная заболеваемость ТЭН составляет 1 случай на 1 000 000 населения.

Причины синдрома Лайелла

Ведущая роль в развитии синдрома отводится лекарственным средствам, на первом месте сульфаниламиды, а затем антибиотикам (40%) — пенициллинам, тетрациклинам, эритромицину и др. Противосудорожным средствам (11%) — фентоину, карбамазепину, фенобарбиталу и др. ; противовоспалительные препараты (5-10%) – бутадион, амидопирин, салицилаты, обезболивающие; противотуберкулезные препараты – изониазид. Однако и другие классы препаратов — витамины, пирогены, радиоактивные вещества, противостолбнячная сыворотка и др. — также могут вызывать синдром Лайелла.

Время течения ИМП от появления вызвавшего ее препарата обычно колеблется от нескольких часов (даже 1 часа) до 6-7 дней, а иногда и позже. Большое значение имеет наследственная предрасположенность к аллергии, обусловленная генетическим дефектом в системе детоксикации метаболитов лекарств, в результате чего метаболиты лекарств могут связываться с белками эпидермиса и запускать иммунный ответ, приводящий к иммуноаллергической реакции. Это предполагает развитие реакции «трансплантат против хозяина». Также была обнаружена частая ассоциация синдрома Лайелла с антигенами HLA-A2, A29, B12 и Dr7. У пациентов в анамнезе имеются различные аллергические реакции на лекарственные препараты.

Предполагается, что в основе патогенеза ТЭН лежит гиперергическая реакция феномена Шварцмана-Санарелли, приводящая к бурным протеолитическим процессам в коже и слизистых оболочках, сопровождающаяся синдромом эндогенной интоксикации. Последнее проявляется нарушением белкового обмена, дискоординацией протеолиза и накоплением уремических и других белков в жидкостях организма на фоне сниженной функции естественных дезинтоксикационных систем организма. Это сопровождается нарушением водно-солевого баланса. Нарастание этого состояния приводит к летальному исходу и поэтому требует неотложной терапии. Летальные последствия возникают в 25-75% случаев синдрома Лайелла.

Симптомы синдрома Лайелла

В основном поражает детей, а также людей молодого и среднего возраста. Заболевание обычно протекает остро, быстро доводя больного (в течение часов или 1-3 дней) до тяжелого и очень тяжелого состояния.

Температура тела резко повышается до 39-40°С, кожа туловища, конечностей и лица покрывается обильной разлитой сыпью в виде припухлых пятен темно-красного цвета, которые «расползаются» с образованием конвергентных высыпаний.

Через несколько часов (до 48 часов) на воспаленной коже образуются многочисленные волдыри разной величины (до размера ладони) с тонкой, дряблой, легко растрескивающейся кожей, обнажающиеся обширные болезненные, легко кровоточащие эрозии.

Вскоре вся кожа приобретает обожженный вид (напоминает ожог 2-й степени). Отек разлитой, болезненный; эпидермис легко двигается при прикосновении, появляются симптомы «мокрой ткани» (кожа под пальцем смещается, сползает и сморщивается), симптомы «перчаток», симптомы «носков» (эпидермис шелушится, сохраняя форму пальцев и ноги).

На слизистых рта, губ обширные множественные эрозии, болезненные и легко кровоточащие, на губах они покрыты геморрагическими корками и трещинами, затрудняющими прием пищи. Могут поражаться слизистые оболочки глотки, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта, уретры и мочевого пузыря. Часто поражается слизистая половых органов, а также глаз с развитием эрозивного блефароконъюнктивита и иридоциклита.

Гистологически процесс в коже и слизистых оболочках характеризуется эпидермальным некрозом с образованием под- и внутриэпидермальных пузырей и полной утратой всех слоев эпидермиса. Содержимое пузырей стерильно. Дерма отечна, инфильтрация вокруг сосудов и желез небольшая, состоит из лимфоцитов с примесью нейтрофилов и плазматических клеток. Капиллярный эпителий набухший.

Общее состояние больного ухудшается быстро, в крайней степени, что проявляется лихорадкой, головной болью, упадком сил, сонливостью и симптомами обезвоживания:

• мучительная жажда;
• снижение секреции желудочно-кишечных желез;
• свертывание крови, приводящее к проблемам с кровообращением и функцией почек.

Клинические симптомы отравления проявляются в виде выпадения волос и ногтей. Возможна полиорганная недостаточность (печеночная, пневмония в 30% случаев, почечная до острого канальцевого некроза).

Тяжелое состояние больного, помимо выраженной дегидратации и нарушений водно-электролитного баланса, в основном проявляется синдромом эндогенной интоксикации, обусловленным нарушением белкового обмена и дискоординацией протеолиза.

По этой причине происходит накопление в жидкостях организма олигопептидов со средней молекулярной массой (СМ), в 2-4 раза превышающей норму. Они составляют так называемую уремические фракции белков с молекулярной массой 500-5000 Д, а также с еще большей молекулярной массой 10 000-30 000 Д. Отмечается резкое повышение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в крови. В совокупности эти значения отражают тяжесть эндогенной интоксикации и могут быть использованы для контроля эффективности терапии.

Диагностика

В лабораторных исследованиях — лейкоцитоз со снижением относительного количества лимфоцитов (цитотоксическое действие на Т-лимфоциты), сдвиг картины влево с появлением токсических форм нейтрофилов; индекс ускоренной седиментации; отсутствие эозинофилов; ЛИИ резко повышен; выраженное изменение фибринолитической активности плазмы за счет сильной активации процолитической системы (большое количество плазмина, активаторов плазминогена и снижение ингибиторов плазминогена); протеинограмма характеризуется снижением содержания общего белка, преимущественно за счет альбуминов, при этом содержание глобулинов повышено; очевидно накопление МС; в биохимическом анализе наблюдают билирубин, мочевину, азот, повышение активности аланинаминотрансферазы.

Анализ мочи показывает микроальбуминурию, протеинурию и гематурию.

Течение процесса продолжается без лечения, возможны отек легких, острый канальцевый некроз, пиелонефрит, пневмония, сепсис в результате вторичной инфекции, септический шок с летальным исходом. Осложнения чаще развиваются на 2-й или 3-й неделе заболевания. В современных условиях летальность составляет 20-30% при коррекции водно-электролитного баланса, белкового обмена, кортикостероидной и антибактериальной терапии.

Риск летального исхода резко возрастает при несвоевременной диагностике, нерациональной терапии, некролизе 70% кожи.

Диагноз синдрома Лайелла ставится на основании опроса, клинической картины и результатов лабораторных исследований.

Для определения роли конкретного препарата в развитии процесса могут быть использованы иммунологические тесты, особенно реакция бласттрансформации, которая свидетельствует о повышенной митотической активности сенсибилизированных лимфоцитов больного с образованием бластов (лимфобластов) в присутствии аллергена. (подозрение на наркотик).

В дифференциальной диагностике используют многоформную буллезную экссудативную эритему, фолликулярную эритему и другие формы токсидермии.

Лечение синдрома Лайелла

Ранняя госпитализация больных в отделение реанимации необходима для борьбы с синдромом эндогенной интоксикации и нарушениями гомеостаза, для поддержания водно-электролитного и белкового баланса, поддержания функций жизненно важных органов. В пакет процедур входит:

• Экстракорпоральная гемосорбция: эффективная и патогенетически обоснованная мера ранней комплексной терапии, которую лучше всего проводить в первые 2 дня заболевания (затем 2-3 сеанса гемосорбции прерывают развитие процесса). К 3-5 дню эндотоксемия значительно более выражена и потребуется 5-6 сеансов гемосорбции с небольшим перерывом между сорбциями.
• Плазмаферез, механизм действия которого наряду с дезинтоксикационным (выведение эндогенных токсинов, аллергенов, иммунных комплексов, сенсибилизированных лимфоцитов) имеет важное значение для нормализации иммунного статуса больных. Проводят два-три сеанса, что позволяет (в комплексе с другими мероприятиями) остановить процесс.
• Поддержание водно-электролитного и белкового баланса путем внутривенных инстилляций до 2 л (иногда 3-3,5 л), в среднем 60-80 мл/кг/сут, жидкости: на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, реоглуман, рондекс, реомакродекс , полифер) ); поливинилпирролидон (гемодез, неогемодез, глюконеодез, энтеродез); солевые растворы (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера-Локка с 5% глюкозой и др.); плазма (нативная или свежезамороженная), альбумин и др.
• Ингибиторы протеолиза (Контрикал и др.) — 10 000 МЕ (до 200 000 МЕ) в сутки.
• Парентеральные ГКС в дозе 2-3 мг/кг массы тела, в среднем 120-150 мг в пересчете на преднизолон, но при недостаточности лечебной терапии дозу гормона можно увеличить до 300 мг и более. Высокую дозу сохраняют до стабилизации процесса и стихания синдрома эндогенной интоксикации (7-10 дней), затем дозу интенсивно снижают, переводя больного на таблетированные формы.
• Гепато- и нефропротекторы (кокарбоксилаза, эсцин, рибоксин, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), витамины С, витамины В, Е).
• Антибиотики, предпочтительно цефалоспорины, предпочтительно 3-го поколения: в частности, клафорат (син. Цефотаксим), кефзол (син. Цефазолин), цепорин (син. Цефалоридин) или аминогликозиды (гентамицин, канамицин, амикацин и др.) в течение 7-14 дней. Исключить применение пенициллина, ампициллина.
• Микроэлементы: CaCl2, панангин при гипокалиемии, хлорид калия, лазикс (при гиперкалиемии).
• Гепарин (100 000 МЕ на 1 кг/сут), сердечные препараты, анаболические гормоны.
• Сердечно-сосудистый мониторинг. Крайне важен уход: рекомендуется теплое помещение с бактерицидными лампами, согревающий каркас, как для человека, страдающего ожогами; обильное питье (зверобой), жидкая пища, стерильные постельные принадлежности и повязки.
• Гипербарическая оксигенация (5-7 сеансов) ускоряет заживление эрозий.
• Наружно: аэрозоли с кортикостероидами и эпителизирующими, бактерицидными средствами (оксикорт, оксициклозол и др.). ), водные растворы анилиновых красителей метиленовый синий, генцианвиолет; мази 5-10% дерматол, ксероформ, солкосерил, дипрогент, элоком, целестодерм В на эрозивно-язвенные места и др.
• На слизистую оболочку полости рта для ускорения эпителизации эрозий применяют настои трав (ромашки, шалфея и др.), мази из яичного белка.

Синдром Лайелла — тяжелое и крайне фатальное заболевание, при котором чрезвычайно важны системное лечение, а также тщательная кожная терапия.

Прогноз при синдроме Лайелла

Прогноз во многом зависит от обширности поражения, наличия инфекционных осложнений, а также своевременности и объема оказанной медицинской помощи. Средняя летальность составляет 25-30%;в тяжелых случаях эти значения могут достигать 65-70%.