Современные алгоритмы оказания помощи при геморрагическом инсульте

ОКС (острое нарушение мозгового кровообращения) может развиваться по двум сценариям: прекращение кровотока из-за закупорки просвета сосуда или кровоток из сосудистого русла с образованием гематомы. Вторая разновидность называется геморрагическим инсультом. Возникает реже, чем ишемический инсульт, но не менее опасен. Поэтому лечение геморрагического инсульта заключается в том, чтобы как можно скорее доставить пациента в медицинское учреждение, где ему будет оказана необходимая помощь.

Лечение инсульта следует проводить в стационарных условиях в медицинском учреждении.

Принципы лечения геморрагического и ишемического инсультов схожи. Существуют основные методы лечения, направленные на устранение и коррекцию опасных для жизни состояний (кома, нарушение дыхания) и специфические методы лечения, выбор которых зависит от типа инсульта. Геморрагический инсульт часто требует хирургического вмешательства.

Принципы оказания неотложной помощи

Лечить инсульт в домашних условиях недопустимо и опасно. Инсульт — показание к немедленной госпитализации. Первое, что нужно сделать, это вызвать скорую помощь. До приезда врачей пациента следует уложить в постель. Если он без сознания, поверните его в сторону. Это предотвратит закупорку дыхательных путей корнем языка или рвотой.

Если состояние здоровья позволяет, пациента следует поместить в положение лежа, чтобы замедлить отек головного мозга.

Кровотечение из жизненно важных центров может привести к клинической смерти. Если это произойдет, немедленно приступите к любым мерам жизнеобеспечения. Подготовьтесь к СЛР, даже если пациент в сознании. Ухудшение качества может произойти очень быстро.

Пациенту нельзя давать никаких лекарств в домашних условиях. Да, при геморрагическом инсульте обязательно антигипертензивное лечение. Однако на этапе оказания первой помощи определить тип ОИМ невозможно. А в случае инфаркта мозга понижать давление опасно, так как это может усугубить ишемию.

Алгоритм лечения на догоспитальном этапе

Пациент должен быть переведен в неврологический стационар как можно скорее после начала инсульта.

Основная задача врача скорой помощи — немедленно доставить пациента в специализированный стационар. Во время транспортной фазы принимаются меры для поддержания жизнедеятельности (дыхания и пульса):

• Обеспечение адекватной оксигенации. При необходимости интубация и вспомогательная вентиляция легких.
• Антигипертензивные препараты следует применять только в случае значительного повышения артериального давления (выше 200/120 мм рт. Ст.). В противном случае не следует снижать артериальное давление.
• При низком артериальном давлении используются вазопрессоры или препараты, стимулирующие сократимость сердечной мышцы.
• Симптоматическое лечение: контроль судорожного синдрома, рвоты.
• Проведение комплексных реанимационных мероприятий в случае клинической смерти.

Добольничная помощь сводится к поддержанию жизни и, по возможности, стабилизации состояния здоровья, и прежде всего к быстрой доставке пациента в больницу.

Несколько слов об экстренной диагностике инсульта

Помимо общеклинических исследований, проводимых всем пациентам, МСКТ является важным методом выявления нарушений мозгового кровообращения. В идеале такой тест следует проводить всем пациентам в острой фазе ИМП, чтобы определить тип инсульта и локализацию поражения. Дальнейшее лечение будет напрямую зависеть от результатов анализов.

Мультиспиральная компьютерная томография

МРТ не используется для ранней диагностики, хотя это очень чувствительный метод выявления ишемических очагов. Однако кровоизлияния этим методом выявляются плохо, поэтому предпочтительнее компьютерная томография.

Базисная терапия ОНМК

Эти действия выполняются независимо от типа удара. Они необходимы для сохранения и жизнеобеспечения и могут быть продолжены с помощью мер, специфичных для типа инсульта.

• Обеспечение адекватной подачи кислорода. Если дыхание серьезно нарушено, пациента направляют на искусственную вентиляцию легких.
• Коррекция сердечно-сосудистых нарушений: стабилизация артериального давления и нормализация сократимости миокарда. При геморрагическом инсульте назначение гипотензивных препаратов обязательно. Не следует пренебрегать контролем артериального давления.
• Низкое артериальное давление является показанием для приема вазопрессоров, а также для проведения инфузионной терапии. Последний следует применять с осторожностью при геморрагическом инсульте, поскольку увеличенный объем циркулирующей крови может вызвать рецидив кровоизлияния и увеличить поражение.
• Симптоматическое лечение: седация при гиперактивности, противосудорожные средства, противорвотные средства.
• Нейропротекция. Ниже мы рассмотрим этот способ более подробно.

Недифференцированная терапия может также включать профилактику тромбозов и пролежней и лечение сопутствующих патологий.

Консервативные методы лечения

Консервативное лечение показано при отсутствии показаний к операции.

В лечении геморрагического инсульта есть два направления: консервативное и хирургическое. Первый — это использование препаратов, влияющих на реологические свойства крови и сосудов. Хирургическое лечение направлено на снижение давления на участки головного мозга и устранение смещения его структур. Недавно было показано, что лечение стволовыми клетками является успешным (подробнее об этом ниже).

Консервативное лечение заключается в назначении препаратов, повышающих свертываемость крови (децинон) и средств, укрепляющих сосудистую стенку (аскорутин). Профилактика спазма сосудов — важная часть ангиопротекторной терапии. Для этого используется нимодипин (блокатор кальциевых каналов).

Клетки мозга могут подвергаться риску вторичной ишемии из-за недостаточности кровообращения. Чтобы предотвратить это, рекомендуется вводить низкомолекулярные декстраны (всегда с контролем артериального давления и параметров свертывания).

Хирургическое лечение ОНМК

Операция указывается в случае:

• внутримозговые гематомы размером более 30 см, вызывающие смещение структур головного мозга;
• Мозжечковое кровоизлияние более 15 см, сопровождающееся гемотампонадой четвертого желудочка;
• гидроцефалия;
• наличие аневризм сосудов головного мозга.

Хирургическое вмешательство при геморрагическом ОИМ

Операция не проводится, если пациент находится в коме. Тяжелая сопутствующая патология — относительное противопоказание.

Хирургическое лечение геморрагического инсульта направлено на удаление гематомы, предотвращение сдавления структур головного мозга и дренирование системы оттока спинномозговой жидкости. Открытая операция применяется в случае быстро прогрессирующего вывиха головного мозга. В сбалансированном состоянии, когда соматическая патология не позволяет проводить обширные вмешательства, могут применяться малоинвазивные методы: пункционная аспирация гематомы, нейроэндоскопия, локальный фибринолиз. Циркуляция спинномозговой жидкости нарушается тампонадой четвертого желудочка, поэтому в этом случае необходимо хирургическое вмешательство для обеспечения адекватного дренажа.

Применение нейропротекторов при геморрагическом инсульте

Нейропротекция — одно из неспецифических методов лечения AICD. Использование этих средств положительно влияет на клетки мозга, подвергшиеся ишемии. Нейропротективные препараты следует назначать на ранних этапах развития инсульта. Это значительно улучшает прогноз и восстановление пораженных участков мозга.

Базовая нейропротекция направлена ​​на предотвращение сужения сосудов и улучшение реологических свойств крови, а также на повышение способности клеток к регенерации. Пирацетам, глицин, нимодипин, налоксон, пентоксифиллин и реополиглюцин входят в число препаратов, назначаемых в первые часы после поражения ЦНС.

Вторичная нейропротекция предотвращает развитие отдаленных последствий ишемии. С этой целью используются препараты, улучшающие кровоток, обладающие антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Примеры таких препаратов — церебролизин, актовегин, мексидол, цитофлавин и некоторые другие.

Препараты, нормализующие обмен веществ в головном мозге

В домашних условиях (после выписки из стационара) следует продолжить нейропротекторную терапию. Например, для самостоятельного приема хорошо подходят глицин, пирацетам, актовегин.

Современные методы лечения геморрагического инсульта

Стволовые клетки обладают большой способностью изменяться. Различаясь, они могут воссоздать любую структуру тела. Стволовые клетки костного мозга наиболее важны при лечении инсульта. Обычно они дают начало различным элементам крови, но при переносе в другие части тела могут дать начало «потомству» в виде клеток, которые необходимо заменить.

Затем стволовые клетки пациента собирают из костного мозга пациента и выращивают в лаборатории для получения клеточной массы, необходимой для терапии. Очевидно, что этот вид лечения неприменим в острой фазе ОИМ, так как разведение требует времени. После завершения подготовки стволовые клетки вводятся внутривенно с соблюдением правил стерильности. Эта процедура не требует госпитализации и также может проводиться в амбулаторных условиях. Вторая инъекция будет сделана через 3 месяца.

Стволовые клетки распространяются по всему телу, но становятся более концентрированными в тех областях, где произошло повреждение и требуется восстановление. Здесь клетки дифференцируются, давая начало погибшим нейронам, в том числе во время АКШ.

Лечение острых геморрагических нарушений мозгового кровообращения должно быть направлено на стабилизацию жизненно важных функций, улучшение кровоснабжения головного мозга, предотвращение постинсультных осложнений и создание условий для восстановления клеток мозга.