Тромболитическая терапия

Статьи

Состояние, при котором часть ткани сердечной мышцы умирает из-за потери притока крови к одной части сердца, называется сердечным приступом. Гибель клеток начинается после того, как кровоснабжение полностью прекращается на 15 минут. Это состояние сопровождается сильной болью. Методом неотложной помощи больному инфарктом после его диагностики является тромболизис.

Причины инфаркта

Динамика инфаркта миокарда наиболее тяжелая у практически здоровых пациентов без проблем с сердцем в анамнезе. Например, регулярная остановка сердца из-за стенокардии тренирует эту мышцу и стимулирует образование новых кровеносных сосудов, которые могут стать дополнительным источником кровоснабжения тканей.

Одной из причин остановки кровоснабжения сердца, приводящей к сердечному приступу, является тромбоз. Если в артерии есть даже небольшая атеросклеротическая бляшка, ее разрыв приводит к образованию сгустка, то есть скоплению тромбоцитов. Этот сгусток блокирует кровоток, вызывая катастрофу.

Сердце, как скоординированная ритмичная мышечная помпа, качает кровь по всему телу. Если одна из областей больше не может выполнять свою функцию, умерла от сердечного приступа, схватки могут быть недостаточно сильными или полностью прекратиться. Слишком медленное движение крови приводит к ее застою, просачивается сквозь стенки сосудов в ткани органов, вызывает отек легких.

Если поражение в инфаркте обширное, сердечная мышца не выдерживает нагрузки и разрывается, без немедленного хирургического вмешательства больной погибнет.

Симптомы инфаркта миокарда

закупорка артерий сердца

При инфаркте пациент ощущает давящую боль, жжение за грудиной. Боль может повторяться в верхней челюсти, левом плече, под лопаткой на левой стороне спины. Нитроглицерин, доступный людям с сердечными заболеваниями, не снимает боли.

Иногда болезнь не дает никаких симптомов, в других случаях косвенно указывают на причину проблемы — опухшие голени, одышку и страх смерти.

Диагностика инфаркта

Главный симптом сердечного приступа — сильная боль, которая не проходит с нитроглицерином. Состояние можно диагностировать на основании кардиограммы, но в большинстве случаев для сравнения необходимы предварительные записи. Анализы крови позволяют нам увидеть вещества, которыми обычно пренебрежимо мало в крови пациента, а смерть части сердца приводит к их массовому попаданию в кровоток. Ультразвук сердца также может распознать мертвые ткани, но не время смерти.

Лечение при инфаркте

Цель терапии — восстановить кровообращение, тем самым прекратив кислородное голодание миокарда. Также необходимо немедленно снять боль, так как боль очень неприятна для пациентов с сердечным приступом и иногда сбивает с толку.

Чтобы восстановить кровообращение, используются следующие меры:

  • внутривенное введение сосудорасширяющего средства (нитроглицерина);
  • Вводится антикоагулянт, способствующий рассасыванию тромба — тромболизис.

Подробнее о рассасывании тромбов

Удаление тромба полностью восстанавливает кровоток в сосуде. Своевременный тромболизис, пока сгусток еще свежий, может предотвратить гибель большинства клеток сердца. Лекарства, способные растворять сгусток, вводятся в вену, и скорость введения минимальна. Самый доступный и распространенный препарат — стрептокиназа, но повторное введение ее нежелательно из-за возможных аллергических реакций. Есть более дорогие препараты, с помощью которых проводится тромболизис: тенектеплаза, альтеплаза.

Тромболизис также эффективен при ишемическом инсульте, терапевтическое окно для этого диагноза составляет 3-4,5 часа.

Механизм действия рассасывающих препаратов

Тромболизис проводится одобренными для этого препаратами, которые способствуют превращению белка плазминогена в плазмин. Цель процедуры — освободить артериальное русло и восстановить его проходимость.

Если раньше в кардиологии достижение минимальной проходимости сосудов считалось успехом, то теперь тромболизис должен приводить к правильному кровотоку, ограничению зоны инфаркта, сохранению функции левого желудочка и благоприятному прогнозу для пациента.

Раннее проведение терапии

Кардиологи, назначающие тромболизис, предупреждают, что очень важен первый час после того, как артерия заблокирована тромбом при сердечном приступе. Если в это время вводить тромболитики, можно избежать немедленной смертности и смерти в первый год после сердечного приступа. Тромболитическая терапия помогает избежать разрыва перегородки, желудочковых аритмий и кардиогенного шока.

Поздний тромболизис

Наиболее эффективен тромболизис, начатый в течение часа, называемый ранним тромболизисом. Время, необходимое для сохранения ткани миокарда — 1-3 часа. Тромболитическая терапия, начатая в течение 3-6 часов, не так эффективна, но также снижает летальность. Даже через 6-12 часов тромболизис не считается бесполезным.

Особенно, если болевой синдром не проходит. Эта процедура особенно важна в случае переднего инфаркта, когда кардиограмма показывает обширное поражение миокарда. Было показано, что тромболизис влияет на выживаемость после инфаркта миокарда независимо от возраста.

Исследования накопили достаточно данных, чтобы сделать вывод о том, что поздний тромболизис положительно влияет на функцию левого желудочка, восстанавливая перфузию, что улучшает выживаемость. И причина не только в ограничении области инфаркта, но и в заживлении сердечной мышцы, сократимости и обходе кровотока.

Область сердца не растягивается критически, аритмии встречаются реже. В состоянии так называемого спящая сердечная мышца, когда ее сократимость снижена и почти отсутствует проходимость, возможно удаление стриктуры.

История применения тромболитической терапии

Первый отчет, иллюстрирующий выживаемость тромболизиса, датируется 1981 годом. В группе пациентов, получавших тромболитическую терапию в течение первого часа после появления симптомов, смертность снизилась на 51%. Если тромболизис был начат в течение 1-3 часов, смертность снижалась на 25% и на 18% в течение 3-6 часов.

В дальнейшем результаты исследований продолжали накапливаться и обобщаться. Лечение более 100000 у пациентов отмечалось снижение летальности на 10-50%. Тромболитическая терапия показала восстановление проходимости артерий, уменьшение мертвой зоны, сохранение насосной функции левого желудочка, снижение частоты осложнений аневризмы и повышение электрической стабильности миокарда.

Показания к проведению терапии

Показания, при которых назначают тромболизис:

  • Вероятный инфаркт с выраженным вазомоторным синдромом в течение получаса;
  • закупорка проводящей системы сердца (в частности, левой ветви Гиса);
  • противопоказаний нет.

Обычное время между появлением симптомов и началом терапии составляет 12 часов.

Противопоказания к выполнению лизиса тромбов

  • внутреннее кровотечение в течение последних двух недель;
  • высокое артериальное давление более 200/120 мм рт.
  • черепно-мозговая травма или другая травма, операция в последние две недели;
  • язвенная болезнь желудка в активном состоянии;
  • подозрение на перикардит (перикардиальное кровотечение); надвигающаяся аневризма аорты;
  • аллергия на препарат, который будет использоваться для тромболизиса.
  • Любые операции или травмы головы, произошедшие более двух недель назад;
  • Геморрагический диатез (склонность к кровотечениям) в ответ на тромболизис;
  • сахарный диабет;
  • печеночная или почечная недостаточность;
  • злокачественные опухоли;
  • наличие активной инфекции;
  • использование антикоагулянтов в течение последних шести месяцев.

Как оценивается эффективность терапии

Коронография показывает, что тромболизис происходит не как промывание слоев и постепенное сокращение тромба, а как образование в нем дырок. В то же время происходит процесс восстановления сгустка. Терапия эффективна, когда тромболизис протекает быстрее, чем выздоровление. У некоторых пациентов с сердечным приступом может наблюдаться рецидив тромболизиса.

Что делает тромболизис на догоспитальном этапе?

Оценка эффективности возможна благодаря анализу крови, кардиограмме. Уменьшение боли считается положительной тенденцией. Через полтора часа после начала тромболизиса проводится ангиография. В большинстве случаев это свидетельствует об увеличении проходимости пораженной коронарной артерии.

Тромболитическая терапия оценивается по шкале, предназначенной для оценки эффективности, показывающей восстановление кровотока:

  • 0 степень — под местом тромбоза контрастного вещества нет, кровоток отсутствует;
  • 1 степень — контрастное вещество проникает лишь частично, кровоток плохой, но не заполняет артериальное русло;
  • 2 степень — контрастное вещество проходит через постель, кровоток есть, но он замедлен;
  • 3 степень — контрастное вещество полностью заполняет просвет вышедшей артерии, проходимость считается восстановленной.

Эффективность тромболизиса зависит от нескольких факторов. Основные из них — раннее начало терапии и способ введения препарата.

Автор: Бурмистров Алексей — кардиолог, специалист в области сердечно-сосудистой системы.

МДЦ Мурманск