Пластика матки, или меттопластика, — это реконструктивная операция, направленная на исправление некоторых врожденных или приобретенных аномалий анатомии этого органа с целью восстановления его репродуктивной функции.
Причины и виды пластических операций
Основным показанием к хирургической коррекции является аномальное развитие матки и врастание плаценты в ее стенку. Кроме того, метопластика проводится после кесарева сечения, что часто приводит к образованию неэффективного послеоперационного рубца.
Из различных аномалий развития, по поводу которых проводится хирургическая коррекция, наиболее частой причиной бесплодия и выкидыша является двуногая матка или наличие перегородки в ее полости. Среди всех женщин эта врожденная патология диагностируется у 1-2% женщин, с повторными выкидышами примерно у 15% и бесплодием у 4%.
Большинство авторов рассматривают только наличие 2 или 3 последовательных самопроизвольных абортов и бесплодия как показание к пластической операции, в то время как другие поддерживают хирургическую коррекцию при обнаружении патологии у женщин репродуктивного возраста, не дожидаясь осложнений, в основном эндометрита.
Гистероскопическая метропластика
Гистероскопическая операция — это относительно простой, наиболее экономичный и экономичный метод хирургической коррекции внутриматочной перегородки. Эта методика заключается в очищении полости матки при гистероскопии изотоническим раствором натрия хлорида, который, в отличие от других растворов, не вызывает гемолиза (разрушения эритроцитов) после всасывания в кровь и позволяет избежать снижения содержания ионов натрия в крови.
Затем перегородка матки разрезается поэтапно, начиная от нижней части к дну матки, строго по средней линии с помощью широкопольных оптических ножниц, позволяющих аккуратно манипулировать, или ножниц с жестким крючком, вводимых в полость матки через дополнительный телескопический канал. С особой осторожностью следует подходить к глазному дну. Благодаря этим процедурам можно избежать обильного кровотечения, поскольку в медиальной зоне перегородки преобладают фиброзные ткани с наименее развитой сосудистой сетью.
Гистероректоскопическая техника оптимальна. Принцип работы такой же. Однако его преимуществом является разрезание ткани любой толщины с помощью специальных электродов в виде ножа, иглы или простой петли с помощью электрохирургической коагуляции. Это значительно снижает риск кровотечения и продолжительность операции.
Кроме того, гистероректоскопия обеспечивает непрерывное удаление жидкости со сгустками крови из полости матки, что обеспечивает качество хирургического обзора, а также позволяет объективно контролировать количество вводимой жидкости во избежание осложнений из-за ее избытка.
Гистероскопическая метропластика также может выполняться с использованием лазерного луча — в основном азотно-алюминиевой гранаты с ниодимом, углекислым газом или, реже, аргоновым лазером. Техника операции во многом схожа с гистерорезекцией.
Относительными недостатками гистероректоскопии являются включение пациента в замкнутую электрическую сеть и возможность повреждения неизмененных участков слизистой оболочки. Последнее возможно и при лазерном рассечении зоны перегородки.
Обычно в этих методиках используется лапароскопический осмотр. Это дает возможность:
- Более точное распознавание аномалий матки (седловидная матка, двурогая матка и т. д.). ) и характер деформации его полости;
- определить толщину перегородки и мышечного слоя в области глазного дна и направление разреза перегородки путем сканирования системы освещения эндоскопа через стенку (или с помощью вспомогательной оптической системы), чтобы избежать перфорации стенки;
- переместите петли кишечника вверх, чтобы предотвратить повреждение в случае случайной перфорации дна матки
- В случае перфорации кровотечение легко остановить и перфорацию зашить.
Коррекция с помощью этих методик исключает образование рубцов на матке. Поэтому беременность после гистероскопической гистеропластики, как правило, протекает без осложнений, а роды проходят по естественным родовым путям. Однако нельзя полностью исключить риск разрыва матки во время беременности, так как после разрезания толстой перегородки миометрий может значительно истончиться, хотя это бывает очень редко.
Процент нормальных родов после такой хирургической коррекции составляет около 80%. В то же время сообщалось об отдельных случаях разрыва матки во время беременности, которые могут быть связаны как со случайной перфорацией дна матки во время метопластики, так и с его истончением после процедуры.
Абдоминальный метод
В редких случаях, когда патологию невозможно исправить описанным выше методом, пластическая операция может быть использована:
- Джонс;
- Томпкинс;
- Штрассманн.
Метропластика Джонса состоит из лапаротомии, клиновидного иссечения матки по перегородке посредством переднезаднего треугольного разреза с последующим созданием единой полости матки. На передней и задней поверхностях органа делаются V-образные разрезы. Они захватывают перегородку и делают иссечение ткани мышечного слоя.
После резекции клина вместе с перегородкой накладывают тройной шов:
- Соединение передней и задней стенки стенки путем сшивания эндометрия и небольшого фрагмента мышечного слоя вместе.
- Сшивание глубоких слоев миометрия.
- Ушивание поверхностного слоя миометрия и серозной оболочки.
Пластика Томпкинса, в отличие от первой, предполагает не удаление участка ткани матки, а переднезадний срединный разрез, удаление перегородки и ее ушивание. В результате этой операции получается больший объем полости матки, чем в случае клиновидной резекции.
Наибольшее распространение на практике получил метод Штрассмана, с помощью которого можно выполнить не только коррекцию перегородки, но и двустороннюю метропластику матки.
Суть операции состоит в следующих этапах:
- Выполнение медиальной лапаротомии, которая не только обеспечивает широкий хирургический доступ к органам малого таза, но и облегчает кесарево сечение.
- Прикрепление к каждому из рогов матки лигатур, с помощью которых матка удаляется (поднимается) в рану, разрезая дно матки поперечно (между рогами) в полость, не доходя до маточных труб на глубину двух сантиметров .
- Вырезание перегородки срезом ее лишнего, выступающего в виде гребня.
- Ушивание разрезов матки двудольными швами.
Если рога находятся на значительном расстоянии друг от друга и разделены широкой перегородкой, разрезы делаются у основания каждого угла по всей длине органа с клиновидной перегородкой, но не доходят до внутреннего отверстия шейки матки. . Затем образуется единственная полость путем ушивания миометрия обоих рогов матки.
Эти виды метопластики травматичны и обычно сопровождаются значительной кровопотерей. Их возможные последствия — послеоперационное кровотечение, инфекционные осложнения, связанные с лапаротомным доступом, неправильное размещение плаценты во время беременности, образование внутриматочных синехий (спаек) и спаек в межтеловых промежутках фаллопиевых труб, особенно в случае двухкорнэктомии, и необходимость прервать родоразрешение путем кесарева сечения из-за частого образования несовместимого рубца.
Метропластика при врастании плаценты
Врастание плаценты — это разновидность аномалии плаценты. Выражается в отсутствии или истончении молочного слоя и недостаточном развитии фибринового слоя. Это приводит к патологически чрезмерному связыванию ворсинок хориона различной степени с миометрием, что может привести к большой кровопотере во время родов.
Это патологическое врастание плаценты чаще всего происходит в нижних отделах матки, особенно при недостаточном наложении швов, и у женщин старше 35 лет. В случае прорастания плаценты в области нижнего сегмента рекомендуется нижнее горизонтальное или вертикальное кесарево сечение (разрез матки около дна, а не нижнего сегмента).
После вынимания ребенка и невозможности ручного удаления плаценты проводят меттопластику, заключающуюся в вырезании фрагментов стенки в области нижнего сегмента с вросшей плацентой и последующей пластификации (ушивании) дефекта.
Метропластика несостоятельного рубца на матке
Некомпетентное образование рубца — это в основном осложнение кесарева сечения. Чтобы исправить это, женщинам обычно предлагают открытую лапаратомическую операцию, которая включает вырезание рубца и наложение новых швов.
Открытая пластика возникает из-за необходимости получить широкий доступ к дефекту, расположенному в зоне хорошего кровоснабжения и под мочевым пузырем, что связано со значительным кровотечением во время операции.
Лапароскопическая меттопластика сопровождается разделением крупных сосудов и временным наложением мягких зажимов для остановки кровотока и предотвращения опасной кровопотери во время операции. После того, как рубец рассечен и заштукатурен, зажимы снимаются.
Лапароскопический метод снижает степень инвазивности хирургического вмешательства и снижает риск спаек в брюшной полости. Отличается косметическим эффектом и коротким реабилитационным периодом.
